2006年EAU泌尿系结石诊疗读物（二）

6．取石的全身性

先前假定的痛风的形状、方位和形状都是制大约和决定不该该取石的因素（此表14）。同时，须要排石的可能会性必须被评估。对于痛风圆形≤4mm的病变来说，须要排石的可能会性高达80％，而对于痛风圆形≥7mm的病变来说，须要排石的可能会性却更高于[1-4]。总体来说，并不相同口腔的大肠痛风须要考虑的概率如下：• 上段大肠痛风：25％。• 中都段大肠痛风：45％。• 下段大肠痛风：70％。

取石适合于痛风圆形少于6～7mm的病变，研究者显示，无症状高血压病变迟早只无需临床处理[5]。 临床判读显示，膀胱盏小痛风（＜6～7mm）亦并能引来较致使的咳嗽和疲倦[6-12]。因此，这类痛风不该该尽量通过微创的的技心法展开放射治疗。膀胱盏臀部宽广可能会只无需展开扩张放射治疗。

6.1 参考文献（略）

7．高血压的取石

7.1 游离火球泥心法（ESWL） ESWL技心法在世界范围内现在不该用了20年，随着泥技心法的发展，全身性、放射治疗原则的修改，ESWL出血的类标准型和频发率现在频发了明显的改变。现代的泥机量不够小，而且大多数泥机不仅可以好好ESWL放射治疗，还可以好好与ESWL关的的诊断和专用工作。所有这些因素使其泥效率与在此之后的泥机一致或很差，但是效益却较前增加且其功能不够加新颖。当引进了火球泥技心法后，取石的全身性频发了变化。目前为止，ESWL放射治疗的禁忌症是孕妇、致使的骨骼斜视，过度肥胖和主动脉和/或膀胱动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL疲倦用于仍未控制的凝血障碍或尿路感染的病变。而安装人工起搏器不再列为禁忌症。

随之积累的经验说道我们：ESWL的放射治疗比率与痛风的形状（量）直接关的，痛风越远，只无需再一放射治疗的可能会性就越远。因此，经过阐释我们建议：对于大的痛风比如说经皮膀胱镜的原理不够为恰当（听闻下）。除了痛风的形状外，痛风的方位和化学含有也是制大约治果的决定性因素。近年来，都有的语言学家都在从事这方面的研究者[3-12]。 不一定情形下，ESWL的泥效用很差。当我们不该用ESWL对大痛风展开放射治疗时，我们珍惜的是泥移去情形和不该该只无需反复放射治疗。新近研发的泥机较Dornier HM3泥机焦点小，使得反复放射治疗变得不够为重要。如果只无需反复放射治疗，火球放射治疗的单次和电磁场不该该受到限制，以避免损伤膀胱脏该组织和引来出血的出血（听闻下）。 破例ESWL的放射治疗单次不要少于3～5次（具体情形情形依据所不该用于的泥机），否则，经皮膀胱镜是不够为充分的比如说。对于感染性痛风和菌尿的病变，ESWL早先必须抗感染放射治疗，并且长时间到ESWL过后4天以后。对于ESWL放射治疗的间隔心率目前为止尚无已确定。但是，不该用液电泥心法和电磁泥心法的间隔心率不该长于正极泥心法。此外，ESWL放射治疗反复中都显现出来膀胱损伤的凶险主要由来直接针对膀胱内痛风的放射治疗；但对于大肠痛风而言，较宽的EWSL放射治疗等待时间是可以不感兴趣的，临床放射治疗经验赞成这一观点。 ESWL放射治疗等待时间不该该由所用火球的电磁场轻重及冲击单次决定。由于目前为止不该用于的泥机品种繁多，因次简要不会已确定一个标准的ESWL放射治疗等待时间。但是，膀胱该组织挫伤复建所只无需的时间大致在2周（13天）左右[13]。因此，连续两次运用ESWL放射治疗高血压的等待时间不该在10～14天。 对每次ESWL放射治疗时火球所用的极量目前为止还没有一致的意听闻，这取决于所用泥机的类标准型和火球的电磁场。 解剖持续性是制大约ESWL治果的一个因素，由于膀胱脏交集控制系统的斜视制大约粪便排泄反复，故可能会是痛风形成的诱因之一。同时该斜视也对痛风碎块的排泄转化成制大约。对于这类病变，专用的排石放射治疗预防措施是更必要的。一项研究者显示，此类病变中都只有50%的病变在三个月初的随访期中都仍未显现出来痛风的复发[14]。故又名膀胱病变的痛风肾癌大约20%，这类病变的泥不该该尝试的关键取决于所用的泥机，比率大致在53%～60%。一组经ESWL放射治疗的病变中都，有24%的痛风病变不感兴趣了专用排石放射治疗，而27%的痛风病变只无需再一展开泥放射治疗[15]。 有语言学家显然对于患有膀胱脏解剖持续性的痛风病变不该比如说经皮泥手心法放射治疗[16, 17]，但是经皮泥手心法放射治疗的频发率和出血频发率均较高，因此只有在ESWL放射治疗失败后才破例不该用于经皮泥手心法处理。有报导显然，ESWL对髓质海绵膀胱（膀胱小管扩张）和膀胱铁质刚强的痛风病变比如说理论上[18, 19]；上皮细胞膀胱病变自为ESWL放射治疗痛风的理论上率与上皮细胞膀胱的方位关系密切；膀胱移植病变自为ESWL放射治疗痛风的理论上率与正常膀胱的痛风病变相异，并耐受性良好且无其他任何副作用[20]。一组不感兴趣ESWL放射治疗的35,100名高血压病变中都，92%（32,255）的病变痛风降到失望瓦解，70%的病变痛风仍未复发，10.5%的病变只无需不感兴趣再一泥放射治疗[21-52]。7.1.2 ESWL放射治疗极大高血压 ESWL放射治疗极大高血压有时候就会引发很多解决办法，常听闻的出血有咳嗽、膀胱积水、间歇性和偶发的尿脓毒症。尿脓毒症常因痛风颗粒排泄困难所引来，特别是对于那些ESWL放射治疗后痛风仍仍未仅仅瓦解的病变不够不免显现出来尿脓毒症[53-58]。 ESWL心法后断开双J管可减少因极大高血压引来的心法后梗阻性及感染性出血。对圆形少于20mm的痛风简要建议于ESWL心法前断开双J管[54, 55]，当粪便在双J管内及其周围排泄时，痛风颗粒也可以沿着双J管被顺利的排泄游离。同时双J管也可减少大肠的收缩从而预防梗阻。有时因双J管适宜脓液和黏液的排泄也可引来梗阻性膀胱盂膀胱炎。如果间歇性长时间数天，即使是超声波检查仍仍未上就会任何膀胱脏交集控制系统扩张的征象也要断开经皮膀胱造瘘管引流。 所列因素对ESWL放射治疗的尝试起着关键性的作用： •痛风所在方位（膀胱盂或膀胱盏） •痛风的形状 •对侧膀胱的精神状态：对侧膀胱切除或无功能膀胱 •痛风的化学组成及脆性[53]7.1.2.1 痛风所在方位 不一定显然膀胱下盏痛风较其他方位的膀胱内痛风不够难移除，膀胱上极的痛风则不免被移除。 自ESWL不该用于痛风放射治疗领域以来，针对膀胱下盏痛风的最佳放射治疗原理一直实际上争议。这是个非常重要的解决办法，因为大多数的高血压都位于膀胱下盏。此外，大多数移去高血压碎块也滞留在膀胱下盏。这些痛风碎块可以是原发痛风在该口腔的瓦解，也可以是从膀胱脏的其他口腔游走而来。尽管痛风碎块容不免在膀胱下盏挤满可能会与重力作用有关，但膀胱下盏不够不免频发痛风的具体情形诱因尚不清楚。 经ESWL放射治疗的病变中都，多达35%的病变因痛风碎块位于膀胱下盏而仍仍未被仅仅移除。语言学家们力图从庞加莱学的取向判读膀胱下盏的解剖结构来说明了痛风碎块不不免移除的诱因并预见ESWL的治果。 通过测量膀胱盂中都空部的取向、长度及宽度，许多语言学家显然膀胱盂中都空部的取向排列成锐角[59-63]、中都空国防部长度较长[59, 63]和（或）中都空部宽度较窄[56-61, 63]适宜痛风碎块的移除；但是也有研究者此说明膀胱盂中都空部的庞加莱因素对痛风碎块的移除无制大约[64-69]；甚至有报导显然，膀胱盂中都空部取向在70度所列者较70度以上者不够有利于痛风碎块的移除[68]。在缺乏庞加莱学说明了原理的情形下，痛风形状即视为了痛风不该该容不免移除的关键在于[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种并不相同放射治疗原理展开随机前瞻性判读研究者[66]及多变量数据分析[64]后结论的。另外，对膀胱盏的生理学大不相同也使痛风形状视为预见痛风不该该容不免移除的关键在于。有语言学家显然经皮膀胱镜取石心法（PNL）痛风移除效用较好，特别是对于大痛风效用不够佳。但是PNL这一放射治疗自为为的难以先期和频发率也只无需仔细权衡。尽管ESWL展开痛风放射治疗时痛风碎块的移除率不高，但对于圆形在20mm（此表面积大约300mm2）所列的痛风仍为破例性的放射治疗自为为。在此早先，早期一项对经皮膀胱镜取石心法的研究者此说明，该放射治疗原理并适宜痛风碎块的移除[63, 69]。 尽管排列成锐角的膀胱盂中都空部、较长的膀胱盏臀部或较窄的膀胱盏都无疑就会制大约痛风碎块的移除，但结果并非如此，同时也没有有力的证据证明这些因素可以用来预见ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 痛风的形状 虽然随着痛风量的增大，泥反复中都转化成的解决办法也就就会愈发多。但对于ESWL放射治疗痛风的亦然量目前为止尚无已确定。目前为止大多数语言学家显然ESWL展开泥放射治疗的痛风形状不不该少于20mm，但在一些放射治疗中都心也有ESWL尝试放射治疗不够大痛风的报导。 由于小于20mm（300mm2）的痛风ESWL放射治疗后比如说实际上残石解决办法，而大痛风有时经一次ESWL放射治疗即告尝试，所以不太可能就如何放射治疗高血压制定一个清楚的简要。在本简要中都，我们破例选用ESWL放射治疗的痛风限额为20mm（300mm2）。对于小于该标准的痛风，ESWL不该作为选用放射治疗自为为；对于小于该标准的痛风，则不该该考量自为PNL放射治疗。但是如果并能清楚全身性和禁忌症，也可考量自为ESWL放射治疗。 则有ESWL展开泥放射治疗的痛风形状限额为40×30mm（940mm2）。小于此限的痛风经原则上ESWL放射治疗三个月初后的泥比率（以痛风仅仅移除或移去痛风短时间内排泄为标准）可达86%，而小于此限的痛风则仅仅只有43%。 对于小于40×30mm的痛风可联合不该用ESWL和PNL放射治疗（三明放射治疗法），其泥比率为71%-96%，且病死率和出血频发率都是可以不感兴趣的。PNL展开泥放射治疗后不须ESWL放射治疗却是比ESWL展开泥放射治疗后不须PNL放射治疗不够为理论上。由于这些泥原理的选用，开放取石手心法这一创伤性的放射治疗自为为不该用的愈发少[55, 56]。 然而，与原则上选用ESWL放射治疗痛风相比，联合选用ESWL和PNL或原则上选用PNL放射治疗痛风的出血频发率仍较高。对孤独膀胱的病变，即使痛风形状少于40×30mm还是不该首先考量自为原则上的ESWL放射治疗[57]。7.1.2.3 痛风的含有与脆性 对钙痛风或磷酸氧硫痛风原则上自为ESWL放射治疗可获得较失望，且出血频发率更高[58]。选用ESWL放射治疗泌尿系痛风的病变中都大约有1%的病变为嘌呤痛风，这些病变中都有76%的病变其痛风都小于25mm（所有痛风病变中都只有29%的病变痛风形状少于25mm）；相比其他类标准型的痛风，66%以上的极大嘌呤痛风病变只需不感兴趣多次ESWL放射治疗才能降到失望的效用[70]。单自为ESWL泥放射治疗只对膀胱盂内小于1cm的痛风有失望。 对其他嘌呤痛风，选用PNL或者PNL联合ESWL放射治疗痛风能降到比多次自为ESWL放射治疗不够好的泥效用[70, 71]。有必要指出，嘌呤痛风在形态上有凸起标准型和粗糙标准型两种，粗糙标准型的嘌呤痛风较凸起标准型的嘌呤痛风不够不免被火球击碎[72]。痛风的含有组成对痛风的瓦解及随后痛风碎块的排泄都是至关重要的。嘌呤和二水草酸钙痛风较一水草酸钙和嘌呤痛风不够不免甲醇。这两组痛风的ESWL泥比率分别为38～81%和60～63%[8]。有报导此说明，圆形小于15mm的嘌呤痛风选用ESWL放射治疗的比率大约为71%，而圆形少于20mm的痛风其放射治疗比率仅为40%[9]。因此，目前为止不否定原则上选用ESWL放射治疗圆形在15mm以上的痛风。

7.1.2.4 参考文献（略）

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