新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ较慢录用《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT放射治疗2改型哮喘的住院疗实践须知》解读［J］. 中所国外科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学伊万基夫齐公立医院

通信著者：李舍予，副教授，硕士硕士生讨教

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国际上，钠-协同转运受体2（SGLT-2）酶抑制剂和糖类高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新改型降糖抗生素，被多项大样本高能量密度随机对照飞行测试证实其独立于降糖起到的心肌梗死及十二指称肠维护起到。在此背景下，BMJ中所国时报、国际须知制定机构MAGIC结论生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学伊万基夫齐公立医院一同发起针对全球2改型哮喘症状的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT放射治疗2改型哮喘的住院疗实践须知》（此表简称较慢录用）制定。该须知依据BMJ较慢录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和简化流程，以症状效用为须知当下，召集来自全球十余个国家遗传性、大肠内、外科药理学、老年药理学等住院疗药理学专家和方法学家缩编住院疗弊端拟定住院疗意图，并与国际顶级结论合成团队收集最佳循证药理学结论。该须知的高度可视化的结论和录用呈现机器为住院疗实践中所的医患联合议程给予了或许，而这些机器和贴左右住院疗的议程模式恰或许对我国外科眼科医生的2改型哮喘住院疗给予审慎的努力。

1、较慢录用对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT用到的建议

本较慢录用等同于于住院疗眼科医生接住院2改型哮喘症状时，忧虑是不是停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT的住院疗场景。在较慢录用中所，这两种抗生素的选项不再依赖于食欲或糖类一氧化氮水平，而在于水平线心肌梗死及十二指称肠疟疾几率，根据症状5年约起因心肌梗死、十二指称肠疟疾及死亡几率透过预测，进一步判断服药。较慢录用强劲调，应以应选用经本地档案资料测试的满足住院疗并不需要的2改型哮喘几率预测模改型透过水平线几率评估（例如我国可参阅China-PAR模改型）。而当并未适于的几率预测模改型或模改型不能不用（如China-PAR模改型计算更加复杂，如无机器努力不太可能在科室场景采用）时，较慢录用根据住院疗眼科医生生活习惯，制定了简化初版几率分层。

无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病，且心大肠有或许因素所较少（不少3个）

无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病，且心大肠有或许因素所相当多（3个以上）

已住院疗框架心肌梗死疟疾（仅限于糖尿病或卒中所），且无慢性十二指称肠病〔仅限于估计值大肠小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿球受体排泄率≥30 mg/24 h或尿球受体肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已住院疗慢性十二指称肠病，且无心肌梗死疟疾

同时住院疗心肌梗死疟疾和慢性十二指称肠病

心大肠有或许因素所仅限于老年人（平仅有年龄>60岁）、男性、高危种族（亚犹太裔、非洲犹太裔和阿根廷犹太裔）、心肌梗死或十二指称肠疟疾家族史、将要酒精、多酚异常、食欲管控不平庸及血糖管控不平庸。其中所多酚、食欲和血糖管控不平庸可参阅如下标准：总炎≥5.2 mmol/L或高密度脂受体炎（HDL-C）6.5%为食欲管控不平庸，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖管控不平庸。

较慢录用对于无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病的2改型哮喘症状根据是不是少3个心大肠疟疾有或许因素所透过分界：≤3个心大肠有或许因素所的以此类推倾向于那些不具备下限心大肠几率的2改型哮喘症状，而>3个有或许因素所的以此类推越来越倾向于那些心大肠几率略高于下限几率，却低于心大肠疟疾二级卫生保健的症状。

在确认年轻人后，较慢录用分别假定5条录用观点：

在无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病且心大肠有或许因素所较少的2改型哮喘症状中所，在忧虑是不是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，应以与症状越来越好讨论其几率和得益，但不如前所述录用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT（过强录用）。

在无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病且心大肠有或许因素所相当多的2改型哮喘症状中所，应以与症状越来越好讨论几率和得益，录用忧虑用到SGLT-2酶抑制剂（过强录用），而不如前所述录用GLP-1细胞因子-HT（过强录用）。

在精神病心肌梗死或十二指称肠框架疟疾之一（而非同时患心肌梗死疟疾或慢性十二指称肠病）的症状中所，应以与症状越来越好讨论几率和得益，录用忧虑用到SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT之一（过强录用）。

在同时精神病心肌梗死及十二指称肠框架疟疾的症状中所，如前所述录用SGLT-2酶抑制剂（强劲录用），在与症状越来越好讨论几率和得益后，也可录用忧虑用到GLP-1细胞因子-HT（过强录用）。

当症状需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT二者之间得出结论选项时，忧虑到GLP-1细胞因子-HT的几率及得益，特别是其给症状所遭受的用到负荷（目前我国主要医保报销在世界上的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用到SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样并不需要在与症状越来越好讨论几率和得益后得出结论（过强录用）。

“强劲录用”指称默许（这里指称两种新改型降糖抗生素）所促使的几率和得益的关联更加清楚，轻微支持者服药（或不服药），在大多数情形下大多数症状仅有则会选项用到（或不用到）该默许。这时，住院疗眼科医生仅需最简单参阅服药的目的、几率和得益以及简介才会。仅当住院疗眼科医生推断出一些特殊情形，或症状特别提出一些合理的忧虑时，或许不提出异议该录用观点。

“过强录用”则指称默许所促使的几率和得益并非十分清楚，其衡量标准则会有。例如有些症状对终末期大肠病慢性ACS的生活状态特别已对，而对死亡的接受程度反而越来越高。同时另一些症状则无论如何。这种关联被称为症状的效用观或偏好。这时，并不需要住院疗眼科医生将抗生素的几率和得益讯息客观地告知症状，使其在眼科医生的指称导下思考地得出结论符合自己决定。这一过程被称为医患联合议程——眼科医生在这一过程中所除了高度重视症状的议程本身，即刻要慎重询问症状得出结论这一议程的理由，确保症状得出结论的议程越来越好思考，而非基于不越来越好讯息或特殊情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 细胞因子-HT住院疗应以用路径

2、住院疗眼科医生如何透过住院疗议程 当住院疗眼科医生忧虑是不是在2改型哮喘症状值得一提用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT中所的一种时——特别是当食欲管控不佳，或病情再次出现巨大变化时（如新住院疗了糖尿病或推断出尿球受体排泄率降低或eGFR攀升）——住院疗眼科医生应以越来越好忧虑停用这两种抗生素的几率和得益。得益上都： （1）SGLT-2酶抑制剂对症状所促使的得益仅限于死亡、非致死性心肌梗死、大肠衰竭（并不需要ACS）、因尿毒症住院和严重高食欲的几率降低，同时或许促使左右2 kg的体能量密度攀升。 （2）GLP-1细胞因子-HT的得益与SGLT-2酶抑制剂相似，但对尿毒症住院的维护较过强，而越来越或许增大非致死性卒中所的几率，体能量密度平仅有增大约1.5 kg，生活能量密度也有一定大大提高。 可靠性上都： （1）SGLT-2酶抑制剂也或许所致生殖道染病几率成倍降低，男性生殖道染病一般而言为炎，而在未婚为炎。 住院疗眼科医生应以越来越好评估用到该抗生素后起因生殖道染病的几率，并原定采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果起因曾因生殖道染病的表现，最主要，应以即时到公立医院就住院。 （2）用到SGLT-2酶抑制剂的症状也有极小的几率起因哮喘结节病高血糖。 应以注意SGLT-2酶抑制剂就其的结节病或结节病高血糖，症状食欲一般而言无轻微升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经即时处理，一般不则会遭受严重伤害。 但应以注意提醒症状因胃肠道疟疾再次出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据情形忧虑是不是需暂停SGLT-2酶抑制剂的用到，或适当数据分析血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除结节病的或许性。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据情形采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合若无营养。 但在忧虑到SGLT-2酶抑制剂就其结节病或结节病高血糖起因几率很低，且很少遭受严重后果，因此对于大多数低几率症状无需增大SGLT-2酶抑制剂的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂或许遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状降低截肢的几率，但在本较慢录用就其的系统赞誉中所并未得到证实，目前尚不足以影响住院疗议程。 （4）2改型哮喘症状用到GLP-1细胞因子-HT的主要忧虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT就其胃肠道不良中间体以或许通过增大进食，进而优化症状减重和降糖的，但住院疗眼科医生在消除症状对服药后引起进食增大而“营养不良”的忧虑同时，仍应以重视影响症状生活能量密度的胃肠道不良中间体以，这些不适对于部分症状或许遭受比哮喘本身越来越大的痛苦。 （5）较慢录用中所GLP-1细胞因子-HT的录用位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不能不或缺原因是由于皮射所致的用到负荷。 本较慢录用在平衡几率和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT透过的。 每周1次皮射则会可显著增大2改型哮喘症状对皮射制剂的反感。 当然，这些忧虑在症状中所存在高度异质性，具体议程时应以在越来越好了解症状的想法后一同得出结论议程。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子-HT或许与糖类腺炎、糖类腺癌、炎道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的几率降低有关，但这些不良事件起因率很低，且未被高能量密度系统赞誉证实。 3、如何用到较慢录用

较慢录用的网页初版针对住院疗眼科医生不仅给予了可视化总结机器（visual summary），还给予了用于医患联合议程的MATCH-IT交互机器（）。住院疗眼科医生在打算向症状录用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢检索须知录用观点及其依据。这些机器直观简练，住院疗眼科医生用到时不必像读到传统须知一样，并不需要把具体的录用内容及症状潜在的几率和得益烂熟于心，而后再透过住院疗实践。这些机器特别适于专门从事非哮喘专科的外科眼科医生和一般来说内科眼科医生。

当住院疗眼科医生在科室或病房接住院某一症状时，首先已确定目标年轻人分类，随后定位到对应以的录用条目。住院疗眼科医生可以较慢读到针对该症状的录用观点，如并不需要透过医患联合议程可以点击下面的结论档案资料（evidence profiles），详细讯息用到或用到这两种抗生素之一所对应以量化的几率和得益。随后的异化忧虑（individual consideration）中所仅限于了关键实践概要（practice issue），指称出住院疗眼科医生在用到中所的具体简介和用到小善于。如希望通过该较慢录用透过医患联合议程，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp模拟器透过须知检索。该模拟器可以检索须知百字，其中所的研究结论（research evidence）机器可以给予完整的结论档案资料。而议程辅助（decision aids）机器可以努力症状越来越更快越来越容易的了解其是不是启服抗生素所促使的几率和得益，降低医患沟通效率，使在科室住院间或病房床旁实现哮喘服药的医患联合议程带入或许。

4、如何忽视糖类一氧化氮和食欲管控 该较慢录用和国际上多项住院疗实践须知中所所采用的“基于水平线几率的议程模式”中所，糖类一氧化氮和食欲数据分析促使的努力更加极小。在该较慢录用中所，食欲管控不吃惊仅作为心大肠疟疾的有或许因素所之一，用于分界无框架心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病症状的水平线几率分类。那么，糖类一氧化氮和食欲管控是不是就不不能不或缺了呢？这个弊端要从两上都问到。 一上都，糖类一氧化氮“达标”（或称大幅提高异化管控目标）作为哮喘放射治疗方案选项依据的地位似乎被过强化了。糖类一氧化氮国际上已带入哮喘管理者中所最不稳定的中间体以食欲长年管控的不能不或缺替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道依然不是症状不能不或缺的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时则则会为了让替代绕道透过住院疗议程。随着大量哮喘心肌梗死拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT已有大量PIO的结论，且并并未推断出糖类一氧化氮或其他管控指称标对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于水平线几率”的放射治疗意图在循证药理学上相比之下基于糖类一氧化氮的议程极为精确。如果从历史的眼光忽视哮喘的数据分析指称标，从只不过的尿糖、；也食欲到只不过的糖类一氧化氮，其住院疗意义仅有不具备阶段性。这些替代绕道的效用本身是药理学研究根据其与PIO的就其性赋予的，而随着人类对药理学和生若无学引介的促使促使，这些替代指称标将促使乘积，直到PIO可以同样指称导住院疗议程。住院疗眼科医生和症状应以随时意识到2改型哮喘的放射治疗目的是通过卫生保健肝硬化优化症状的生活能量密度，延展症状寿命，食欲管控本身仅是一种行为，而并非2改型哮喘的放射治疗目的。 另一上都，PIO为开放性的住院疗议程现阶段可以让糖类一氧化氮退出自此吗？解法显然是论证的。本较慢录用中所，仅忧虑到心肌梗死、脑血管、尿毒症和十二指称肠等替代绕道，而并并未忧虑到哮喘的神经伤害、眼底伤害、哮喘就其染病和哮喘的急性肝硬化。这些哮喘肝硬化的防治并非不不能不或缺，但仍缺乏一些PIO开放性的结论，而在该较慢录用中所无法体现。忧虑到心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病为哮喘最不能不或缺的疟疾负荷来源，在根据该较慢录用停用或不停用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT后，仍需检查糖类一氧化氮和食欲管控情形，并参阅其他住院疗实践须知是不是停用其他降糖抗生素或糖类岛素。 5、其他服药简介 较慢录用还参阅了其他实践概要（practice issue）。例如，用到SGLT-2酶抑制剂时可忧虑多饮水，以不致口干和卫生保健失水。根据旧金山制品药品监督管理者局（FDA）审批规定，恩格列净不应以用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有大肠功能衰竭或已在接受ACS则不应以继续用到SGLT-2酶抑制剂。GLP-1细胞因子-HT应以注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃此表保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT单独用到仅有不引起低食欲，但如与其他存在低食欲几率的抗生素（如糖类岛素或磺脲类）联用时或许则会有低食欲几率。因此，在食欲达标或接左右达标的2改型哮喘症状中所停用两种抗生素之一，则应以注意将有潜在低食欲几率抗生素的剂量增大20%~50%，或转化为相对低强劲度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT可以有效降低2改型哮喘症状的心肌梗死疟疾及慢性十二指称肠病几率，但也存在潜在的几率和服药负荷。住院疗眼科医生应以越来越好忧虑症状的实际情形及合理偏好，联合制定符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1细胞因子-HT放射治疗2改型哮喘的住院疗实践须知》BMJ较慢录用为我国外科眼科医生在住院疗实践中所选用这两种抗生素给予参阅，并可作为医患联合议程的辅助机器。

专家则有

李舍予，药理学博士，湖南大学伊万基夫齐公立医院遗传性代谢科副教授，硕士硕士生讨教。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学伊万基夫齐公立医院中所国循证药理学中所心循证赞誉与较慢须知研究室副局长/中所国MAGIC中所心执行组长，中所华哮喘学则会肥胖与哮喘学组副主任，泸州卫生保健药理学则会遗传性代谢性疟疾防控分则会副局长副主任，泸州药理学则会心身药理学专委则会副主任，泸州医师协则会遗传性代谢科医师分则会秘书，泸州医促则会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委则会常务副主任，泸州医促则会哮喘及代谢性疟疾专委则会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英语Journal编委，《中所国外科药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英语Journal审稿人。主持国家自然科学基金、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外Journal发表文章数十篇，曾作为住院疗主席协同制定国际哮喘住院疗实践须知。

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编辑 | 张小龙